根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾項重點工作的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）的通知》（豫政辦[2014]109號，以下簡稱《大病保險實施方案》）精神，為鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，維護群眾健康權(quán)益，現(xiàn)就做好2014年新農(nóng)合工作通知如下：

    各地要不斷健全新農(nóng)合基金監(jiān)管機制，完善監(jiān)管措施，加強對新農(nóng)合基金籌集、存儲、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，切實保障基金安全運行。要認真落實新農(nóng)合運行情況分析通報制度，將新農(nóng)合主要服務(wù)指標(biāo)納入分析通報內(nèi)容，深入剖析存在問題，研究制定有力措施，避免新農(nóng)合基金超支或累計結(jié)余過多，確保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余控制在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%以內(nèi)。要認真落實新農(nóng)合基金支出的縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度，暢通群眾的信訪和舉報渠道，及時處理群眾反映的問題。要廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，對于騙取醫(yī)療保險金或其他社會保障待遇的，屬于刑法規(guī)定的詐騙公私財物的行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。要充分發(fā)揮處理和通報典型案例的警示和震懾作用，及時通報重大案件，杜絕違法違規(guī)行為。

    各地要按照我省《大病保險實施方案》政策要求，及時安排部署相關(guān)工作，確保新農(nóng)合大病保險工作順利啟動實施。要加強對各級新農(nóng)合管理人員、經(jīng)辦人員及醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的政策宣傳與培訓(xùn)，確保相關(guān)人員全面了解新農(nóng)合大病保險相關(guān)政策、補償辦法等。要加快新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)改造，規(guī)范新農(nóng)合大病保險數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)，確保省、縣參合住院患者費用信息及大病保險補償結(jié)算信息實時同步。按照省政府確定的2014年度新農(nóng)合大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和參合人數(shù)，各統(tǒng)籌地區(qū)務(wù)必于10月10日前將2014年新農(nóng)合大病保險資金上解至省新農(nóng)合管理中心設(shè)立的大病保險資金收入零余額賬戶。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，支持商業(yè)保險機構(gòu)在當(dāng)?shù)鼐徒O(shè)置服務(wù)網(wǎng)點，或在經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置相對獨立的服務(wù)窗口；省轄市城區(qū)范圍內(nèi)可合并設(shè)置1-2個服務(wù)網(wǎng)點。要按照有關(guān)要求抓緊將今年以來參合住院患者的新農(nóng)合費用信息上傳至省新農(nóng)合信息平臺。10月1日起，根據(jù)省平臺匯總統(tǒng)計情況，配合商業(yè)保險機構(gòu)通知符合條件的住院參合患者辦理大病保險補償手續(xù)，確保符合條件的住院參合患者及時受益。

    根據(jù)國家有關(guān)文件精神，結(jié)合我省實際，2015年度全省參合人員個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高至年人均90元。各統(tǒng)籌地區(qū)要在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，明確任務(wù)，盡早安排部署2015年度新農(nóng)合籌資工作。要充分發(fā)揮新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的窗口作用，借助新農(nóng)合大病保險政策開展的有利時機，通過各種途徑和形式集中開展一次新農(nóng)合政策宣傳活動，引導(dǎo)廣大農(nóng)村居民積極主動參合。要始終堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農(nóng)村戶口的中小學(xué)生和少年兒童必須按有關(guān)規(guī)定跟隨家庭成員一起參加新農(nóng)合，嚴(yán)禁為追求參合率而強行讓單位和個人為農(nóng)民墊資參合等錯誤做法。要認真核對、準(zhǔn)確錄入?yún)⒑先藛T的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號、家庭住址等），積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好信息比對工作，避免重復(fù)參合（保）現(xiàn)象發(fā)生。

    根據(jù)籌資水平增長和歷年門診統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，原則上2015年當(dāng)年籌資總額中門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶、一般診療費資金）所占比例不超過25%。繼續(xù)實行門診統(tǒng)籌和家庭賬戶的地區(qū)，可從個人繳費90元中劃出不低于20元納入統(tǒng)籌基金，用于提高慢性病及普通門診費用補償比例和一般診療費支付標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要在預(yù)留人均20元作為2015年度新農(nóng)合大病保險基金的基礎(chǔ)上，根據(jù)原省衛(wèi)生廳、省財政廳、省中醫(yī)管理局印發(fā)的2014年度新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見精神，結(jié)合籌資增長、歷年結(jié)余和2014年度基金運行情況，認真研究制定2015年度統(tǒng)籌補償實施方案，逐步擴大受益面，切實提高參合患者實際受益水平。

     各級衛(wèi)生計生行政部門要健全監(jiān)管隊伍，充實監(jiān)管力量，強化對各級定點醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)人員的政策培訓(xùn)及警示教育，切實提高新農(nóng)合政策水平和管理能力。要認真落實對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理、督導(dǎo)檢查、分析通報、責(zé)任追究和服務(wù)行為實時監(jiān)控機制，監(jiān)督落實新農(nóng)合各項政策規(guī)定，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范診療行為和不合理收費現(xiàn)象。要督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按照疾病診療指南、規(guī)范和臨床路徑等要求，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、護理和使用藥物及耗材的行為，堅決遏制門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象，切實落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)章制度，促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。對過度檢查、過度用藥、分解收費、分解住院等問題突出的定點醫(yī)療機構(gòu)，暫停即時結(jié)報服務(wù)，同時啟動重點督查機制。對通過編造病歷處方、虛開收費票據(jù)等手段騙取新農(nóng)合基金的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行監(jiān)管違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行辦法》（豫監(jiān)駐衛(wèi)監(jiān)〔2011〕2號）有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

    各地要落實完善新農(nóng)合患者住院病歷抽查審核制度，對縣、鄉(xiāng)級即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)，縣級經(jīng)辦機構(gòu)對其在院病歷實行實時監(jiān)控，對出院病歷抽查審核比例不低于20%；對市級及以上即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)，由同級新農(nóng)合管理部門定期開展集中審核。重點審核檢查、檢驗、耗材、用藥、收費的合理性，以及非正常轉(zhuǎn)診、目錄外檢查用藥、定額補償?shù)雀嬷炞智闆r，對審核認定的違規(guī)問題費用，在下個結(jié)算月中予以扣除。

     為加強新農(nóng)合服務(wù)監(jiān)管，促進民營醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，自2015年起，對全省民營醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合定點資格的審核確認和日常管理實行屬地化分級負責(zé)制，設(shè)在縣（市）的各級民營醫(yī)療機構(gòu)由縣（市）級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)；設(shè)在省轄市城區(qū)的一級以下民營醫(yī)療機構(gòu)由區(qū)級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)；設(shè)在省轄市城區(qū)的二級以上民營醫(yī)療機構(gòu)原則上由省轄市衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)，并將新農(nóng)合政策宣傳、參合患者身份識別、電子轉(zhuǎn)診、聯(lián)網(wǎng)對接，以及服務(wù)行為實時監(jiān)控、住院費用信息適時推送等作為申請定點資格、開通即時結(jié)報服務(wù)的必備條件。民營定點醫(yī)療機構(gòu)參合患者住院費用補償范圍、起付線、補償比例等，參照同級公立定點醫(yī)療機構(gòu)確定。

     各級衛(wèi)生計生行政部門要將支付制度改革作為完善新農(nóng)合制度的重點，高度重視，精心組織，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長。在縣級公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)，所有參與改革的定點醫(yī)療機構(gòu)要加快實現(xiàn)按病種、按單元付費等混合支付方式對病人的全覆蓋。要按照全省統(tǒng)一部署，認真落實常見病種的新農(nóng)合定額補償政策；認真學(xué)習(xí)借鑒宜陽縣、息縣做法，積極開展按疾病分組分類支付改革試點，2014年各統(tǒng)籌地區(qū)至少選取1個縣級、3個鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)啟動試點，通過談判方式確定支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，2015年起縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)全面啟動。要認真落實35個病種的新農(nóng)合重大疾病救治政策，指導(dǎo)督查各級定點救治醫(yī)療機構(gòu)以臨床路徑為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的限（定）額費用標(biāo)準(zhǔn)收治重大疾病患者，提高入徑率和完成率。鼓勵各地積極探索將日間手術(shù)納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，減少不合理住院現(xiàn)象，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動節(jié)約成本，降低患者藥品費用負擔(dān)。

要加強對總額預(yù)付政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)強化預(yù)算管理的科學(xué)性，落實“月分析、季考核、半年調(diào)控、年終結(jié)算”的考核獎懲機制，重點加強對再入院率、次均（日均）住院費用增長、目錄外檢查用藥、耗材費用所占比例等核心指標(biāo)的監(jiān)控，嚴(yán)查分解住院、向門診轉(zhuǎn)嫁費用、將預(yù)付費用分解至科室、推諉病人等違規(guī)行為；要加大監(jiān)管力度，強化監(jiān)管責(zé)任，堅決防止簡單粗放、一分了之、放松監(jiān)管的錯誤做法。

    要充分發(fā)揮新農(nóng)合的杠桿和利益導(dǎo)向作用，合理引導(dǎo)病人就診，嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診率。2014年10月1日起，除急診、精神病及定額補償病種外，參合人員未按規(guī)定開具轉(zhuǎn)診證明直接到市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其住院費用報銷比例由降低10%調(diào)整到降低20%。同時，參合人員因同一種疾病從縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)出院后，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，取消其在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的起付線；區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)由三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鼓勵有條件的地區(qū)加快建立基層首診制度，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報銷、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報銷、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報銷的制度，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者留在基層，慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診，促進形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局。

    要切實加強醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診行為的監(jiān)管，嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)通過健康體檢、免費診療等不正當(dāng)手段誘導(dǎo)參合病人住院就診；嚴(yán)厲打擊有關(guān)單位和人員與醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)上下串通，收受轉(zhuǎn)診回扣、業(yè)務(wù)提成等違法違紀(jì)現(xiàn)象，對違反規(guī)定的相關(guān)人員按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

 

 

 

2014年9月15日